Formulaire de pré-consultation

Notre formulaire à remplir en ligne qui nous aidera à établir un diagnostic personnalisé de votre lipœdème.

Nom

Prénom

E-mail

N° de téléphone

Date de naissance

Ville

Metier

Taille (en cm)

Poids (kg)

Historique de votre poids (variation)

Nombre d'enfant

Maladie(s)

Traitement(s) médicamenteux ? Si oui précisez

Opération(s) réalisée(s)

Tabac (depuis combien de temps et nombre de cigarette/jour)

Zones touchées par le Lipoedème

Membres supérieurs Membres inférieur

Liposuccion des zones touchées

Si oui, quand et par quel chirurgien

Histoire de votre lipoedème (depuis combien de temps, évolution...)

Il y a t-il des antécédents de lipoedème dans votre famille ?

Pratiquez-vous une activité physique régulière ?

Avez-vous une alimentation équilibrée ?

Avez-vous déjà eu recours au drainage lymphatique ?

Depuis combien de temps ?

Si oui, celà a t-il aidé ?

Avez-vous porté des bas ou collants de contention ?

La zone touchée est-elle douloureuse ?

Sur quelles zones les douleurs sont-elles présentes

Avez-vous une hypersenbilité des zones atteintes ?

Est-ce que ça gratte ?

Avez-vous une sensation de lourdeur ?

Êtes-vous sujet aux bleus spontanés ?

Y-a t-il un gonflement ?

La marche est-elle limitée ?

Qualité de vie à cause de la maladie ?

Note esthétique sur les zones touchées par le lipoedème

Si vous avez déjà passé une échographie-doppler des membres inférieurs merci de joindre le fichier via le lien ci-dessous.